建设单位
工程项目
名称
施工单位
项目
负责人
电话
工程内容
建筑面积（m2）
工程类别
工程合同价
工程地点
开工日期
计划竣工日期
现场安全文明施工措施费费率
工程基本费率（%）
现场考评情况及考评费率（%）
考评时间
重新考评时间
平均得分
考评单位
考评得分
重新考评得分
考评前后安监部门对安全文明管理评价
现场考评费率（%）
奖励费（%）
总费率（%）
工程造价管理
部门意见
(盖章)
年 月 日
经办人： 复核人：
注：此表一式两份，工程造价管理机构、建设单位各一份。