大学新生入学健康登记表

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姓名：             录取通知书编号：                       

性别：                       电话：                       

所在院系班级：                                            

现住宿舍：                                                

来自何省市县：                                            

所乘坐车次/航班及时间、座号：                             

终到长春时间：                    到校时间                

同行人员及住处：                                          

近期（7日内）到过何地区                                 

近期（7日内）是否接触过甲型H1N1流感患者或密切接触者：   

目前是否有感冒样症状/发热：            是否就医：                         

体    温

 

 

 

 

 

 

 

测量时间

 

 

 

 

 

 

 

 

注意：此表十分重要，务必本人如实填写，到校报到时需要携带此登记表。