大学暑假返校学生健康登记表

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姓名：                     学号：                         

性别：                     电话：                        

所在院系班级：

现住宿舍：

从何省市县返回：

所乘坐车次/航班及时间、座号：

终到长春时间：                 到校时间

近期（7日内）到过何地区

近期（7日内）是否接触过甲型H1N1流感患者或密切接触者：   

目前是否有感冒样症状/发热：         是否就医：

体    温

 

 

 

 

 

 

 

测量时间

 

 

 

 

 

 

 

 

注意：此表十分重要，务必本人如实填写，返校时需要携带此登记表。