刚刚走过的20XX年度是“十一五”规划的开局之年。我县医疗保险在县委、县政府和市医疗保险管理中心及县劳动和社会保障局的正确领导下，在县直相关部门的大力支持和配合下，坚持以人为本，稳步扩面，规范管理，优质服务的方针，积极稳妥地推进医疗保险制度改革，促进基本医疗保险、工伤保险、生育保险的协同发展，取得了较好的工作成绩，为全县经济社会发展和各项改革工作创造良好的医保环境。
一、全年工作目标任务完成情况
1、三项医疗保险扩面有新突破。元至12月份，全县基本医疗保险参保单位673个，参保职工34850人，其中企业17046人，事业单位13292人，行政机关4512人，占市下达年度计划34745人的103%；工伤生育保险参保人数达12661人，占市下达计划12554人的108%，生育保险参保人数9626人，占市下达计划9593人的103.4%。
2、医疗基金收支基本平衡，运转较好。经全面核定，截止20XX年12月底，全年实际征收基本医疗保险费2112万元（基本医疗保险费1829万元，大病救助283万元），占市下达计划1800万元的117%；核定应征收工伤保险基金130万元，实际征收132万元，占计划的101.5%，核定应征收生育保险基金78万元，实际征收80万元，占计划的103%，全年支出医疗保险基金1740万元，医保基金当年结余94万元，其中统筹基金当年结余15万元，个人帐户当年结余79万元；工伤保险基金支出57万元，当年结余3万元；生育保险基金支出7万元，当年结余35万元，三项保险费用基本实现收支平衡，各有盈余的目标。
二、主要工作措施
1、关注弱势群体，进一步扩大医疗保险覆盖面。继续深入地抓好医保扩面，让每一个生活在城镇的职工都享受医疗保险的“阳光”普照，始终是我们不变的追求，今年我们在医保扩面上重点关注困难企业退休人员、农民工、农电工等社会弱势群体，通过制定周密科学的参保方案，为弱势群体参保吃上“定心丸”。我们一是解决国有困难企业退休人员参保难问题。自我县医疗保险制度改革以来，国有破产及困难企业退休人员参保问题一直是一大难点，若不解决这一难题，就不能实现医疗保险改革的初衷，也不能保证社会的和谐。今年以来，我们按照各级政府的安排部署，将困难企业参保问题做为一件大事抓紧抓好。县政府于8月底召开县政府常务会议，讨论通过《_县国有困难企业退休人员参加医疗保险实施办法》（_政办发[20XX]113号），《暂行办法》出台后，由县政府办牵头，县劳动保障局、财政局、国资局、改制办、医保中心等部门抽调人员组成工作专班，负责全县国有困难企业退休人员参保的具体工作，对这类人员进行审核、认定、衔接、参保登记、制发证卡、资金分配和督办。这次纳入医疗保险解决的对象为全县国有困难企业和已改制关闭破产原国有企业退休人员。根据我县实际，我们对已改制和破产国有企业中未参加医疗保险的退休人员，采取一次性缴纳10年医疗保险费的办法，每人10960元，退休人员终身享受住院医疗费和大病救助待遇。对尚未改制、关闭、破产的国有困难企业退休人员，采取单建统筹的办法，用人单位和个人按4%缴纳基本医疗保险费，不划分个人帐户，退休人员享受住院医疗和大病救助待遇。《暂行办法》对不同类型的国有困难企业退休人员的参保资金渠道，作出了详细的规定，由县财政提供一定扶持。截止12月底，全县2694名国有困难企业退休人员都能享受相应的基本医疗保险待遇。二是解决劳务派遣人员参保，我们与县就业局联系，对_县派出的劳务人员办理医疗保险手续，解决他们的医疗难。三是落实“农民工健康活动，为农民工撑起保护伞。”根据国务院国发[20XX]5号文件通知精神，为认真落实省劳动保障厅关于开展农民工“平安健康活动”的通知要求，推动农民工参加工伤保险和医疗保险，维护农民工的合法权益，今年下半年，我们从三个方面认真抓好农民工“平安健康活动”：首先是成立了农民工“平安健康活动”领导小组，并制定了实施方案；其次是对农民工“平安健康活动”大张旗鼓地进行宣传；再者是县政府印发了适应农民工特点的医疗和工伤保险办法（_政办发[20XX]111号和112号）。农民工参加医疗保险遵循“低费率，保大病，保当期，以用人单位缴费为主”的原则，并按本县特困企业标准单建统筹基金，不划分个人帐户，只享受住院医疗保险待遇。农民工参加工伤保险，由用人单位按行业类别进行缴费，农民工发生工伤事故，享受工伤保险有关待遇，截止12月底，全县共有1850名农民工参加了医疗及工伤保险。四是解决农电工参保问题。农村电工常年工作在条件艰苦的农村第一线，从事着电力设施的维护、架线等辛苦的工作，为确保农村电工医疗保险待遇得到应有的落实。今年我们与县供电局协调，建立农电工参保制度，将全县230名乡村农电工全面纳入基本医疗保险和工伤保险系列，同时是为他们建立大病救助，最高保障额可达10万元，仅今年上半年就有6名农电工享受了医保待遇，报销费用1.3万元；五是解决下岗失业人员续保问题，今年我们与县就业局协调，由县就业局统一牵头，办理了一批下岗失业人员续保，使这些下岗失业人员享受医疗保险待遇。截止12月底，共为235名断保人员办理了医保接续手续。
2、完善政策。促进工伤保险规范化管理。工伤保险是社会保险体系中的重要组成部分，今年我们在抓好工伤保险扩面的基础上，进一步完善工伤保险的各项政策和制度建设，促进工伤保险管理规范化。我们一是建立工伤保险应急处理机制，做到迅速救治，对接到参保单位的工伤事故报告，我们在第一时间与工伤事故发生地的医疗机构联系，为受伤职工开辟绿色通道，确保伤者及时治疗；二是完善工伤认定办法，做到及时认定。在安排好伤者急救工作后，我们将及时赶赴事故现场进行调查取证，对是否属于工伤事故快速及时做出认定，我们在认定中坚持做到公正、科学、透明，确保认定工作规范化；三是简化程序，及时报销工伤事故费用；四是出台工伤保险事故奖励办法（_劳社字[20XX]57号），用奖励机制促使用人单位减少工伤事故；五是出台农民工工伤保险参保办法，为农民工进城务工工伤事故提供医疗保障。今年以来，我们共为151名因工伤残人员核销工伤费用57万元，受到参保单位和工伤职工的高度赞誉。
3、加强管理，正确协调医、患、保三方利益关系。今年是我们确定规范管理年，为了保证医疗保险制度步入良性循环轨道，我们加强对医、患、保三方利益关系的规范，一是继续强化“三二一”管理。在目录管理上，总结以前工作出现的问题，及时制定严格的管理制度加以规范，对定点医疗机构新申报的诊疗项目，严格报批，科学论证，疗效不确切的严禁纳入医保支付范围，同时严格执行医疗服务协议，细化协议内容，加强各项指标的宏观管理，大大降低统筹基金的支付压力。今年各定点医疗机构按协议分担费用87万元；二是建立定点医疗费用信息公布制度。我们将全县25家定点医院的医疗费用信息，包括每月住院总费用、住院人次、人均费用、平均床日等通过新闻媒体一一公布于众,扩大了参保职工的知情权、选择权，便于职工正确选择适合的医院看病就诊。另一方面也促使医院加大自身的规范管理，提高服务水平，降低费用标准，以吸引参保患者。三是严格把好医保住院审批关、转诊关，我们专门出台《_县基本医疗保险参保人员住院管理流程》，对住院病人制定了严格的管理程序，杜绝不符合医保住院规定的现象发生。四是继续抓好医保稽查工作，突出面上监控与点上检查相结合，我们医保稽查人员定期不定期突击检查，重点加强个人帐户稽核，防止变相购物；加强住院稽核，看是否做到：证与人、人与病、病与药、药与人、单与费相符；加强异地就医稽核，同时开通举报电话，建立举报奖励制度，聘请社会监督员等，构建医保立体式的稽查网络，有效控制违规住院现象上升的势头，今年我们共查处冒名住院3人，挂床住院18人，为医保基金避免经济损失8万元。四是联合相关职能部门加强联合执法力度，我们积极协调县药监、物价、工商等部门就参保职工关心的药品质量、价格等问题开展执法检查，确保参保职工用上“放心药”、“廉价药”。五是规范个人帐户支付范围。我们严格区分个人帐户支付范围，按照“浮动定额，额内实付，超额拒付”的管理办法，有效控制个人帐户资金随意支付，提高了医保基金抵御风险的能力。
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