地 址
所属乡镇
房屋形式
面 积
产 权 人
出 租 人
承租户数
承租人数
内 容
现状
1.出租房每个楼层按规定设置疏散楼梯，三层以上不得少于2个。
2.疏散楼梯首层应直通室外，并设置火灾事故照明灯。
3.安全出口和疏散通道应保持畅通，不得堆放物品。
4.三层以上（含三层）房间的窗户不得设置铁栅栏或者防盗窗。
5室内隔断、装修应采用不燃或难燃材料（石膏板，防火板等），不得使用可燃材料。
6.室内电气线路敷设应采用阻燃PVC套管保护，不得乱接乱拉电气线路。
7.出租房的居住间与灶间（厨房）应分离
8.出租房每层应配备两只2公斤以上的ABC干粉灭火器
9.三层以上（含三层）的出租房，每层应配置一条逃生绳
10.不得在出租房内设置仓库和生产车间
11.人均使用面积不得小于4平方米
12.出租房业主应申报登记备案
检查意见
检查人员： 年 月 日
房东签名
年 月 日
复查意见
复查人员： 年 月 日
房东签名
年 月 日
注：1.“检查意见”一栏如填“限期整改”的，应注明整改期限，到期后应及时进行复查，并说明复查情况。
2.“现状”一栏，凡符合要求的，打“√”；不符合的，打“×”；无此项，填“无此项”。
3.房屋形式填：①“套房式”出租房 ②群租房 ③简易棚出租房 ④其他。承租人数20人以上属于群租房。如：既20人以上又在套房内，可填写“①、②”。